Bi-interviu cu dr. Salan Andreea, medic primar psihiatrie pediatrică și dr. Ioana Bărbulescu, medic primar psihiatrie pediatrică și neurologie pediatrică, de la Spitalul Județean de Urgență „Dr. Fogolyán Kristóf” din Sfântu Gheorghe

Chiar dacă își desfășoară activitatea în aceeași clădire, din strada Gábor Áron, Psihiatria Pediatrică și Neurologia Pediatrică sunt două specialități diferite. Pare evident, însă dr. Salan Andreea, medic primar psihiatrie pediatrică și dr. Ioana Bărbulescu, medic primar psihiatrie pediatrică și neurologie pediatrică, coordonatoarele celor două compartimente, ne-au vorbit pe larg despre acest aspect, care nu e deloc simplu. Ne-au spus, totodată, și unde se întâlnesc, totuși, cele două ramuri, pentru că există un motiv pentru care sunt în același loc. Nu e întâmplător. 

Dar bi-interviul următor este și mai interesant pentru că vine să ne lămurească și ce înseamnă două dintre patologiile despre care auzim tot mai des: autism și ADHD. Citește în continuare toate explicațiile specialistelor! 

Ce este și cu ce se ocupă psihiatria pediatrică? 

Dr. Salan Andreea: E o specialitate ca oricare alta, care impune o pregătire în rezidenţiat la fel de lungă şi de anevoioasă ca a unui internist, a unui pediatru sau a unui neurochirurg. O patologie care, evident, nu cuprinde dezvoltarea fizică, ci psihică şi neuropsihică. Capul este unul singur, acoperişul este unul singur. 

În psihiatria pediatrică, patologia este foarte specifică şi foarte diversă, de la întârzieri în dezvoltare, până la tulburări de limbaj, de la tulburări de atenţie şi ceea ce astăzi este foarte vehiculat, acel ADHD pe care îl diagnosticăm tot noi, de la tulburări de spectru autist, cred că în curând va exista o supraspecializare și în autism pentru că devine un domeniu în care ne pierdem. Patologia e vastă, cum ziceam, de la tulburări de învăţare, înţelegând dislexii, disgrafii, până la patologia cu adevărat severă care este deja superpozabilă (n.red. care se suprapune exact) adultului, cu cei doi piloni mari: tulburările afective şi tulburările de spectru schizofrenic. Le întâlnim şi pe ele la vârste din ce în ce mai mici.

Şi neurologia pediatrică ce este mai exact şi ce face faţă de psihiatria pediatrică?

Dr. Ioana Bărbulescu: Sunt două domenii distincte. Neurologul se ocupă mai mult de partea organică, clară, demonstrabilă, de la retardul motor grefat, pe paralizii cerebrale, pe leziuni de la naştere, pe hemoragii, pe ischemii, pe hidrocefalie, la epilepsie, pe infecţii. Deci el se ocupă de partea mai palpabilă a creierului. Evident, dacă am avut o hemoragie cerebrală şi am o parapareză sau o tetrapareză, am şi o epilepsie, automat am şi partea de întârziere în dezvoltare psihică, de componentă psihiatrică, de parte emoţională. Copilul vede: „nu merg ca ceilalţi, nu pot să alerg după ceilalţi” şi atunci ne completăm. 

Practic ele au în comun faptul că sunt cazuri care trebuie acoperite de ambele specialităţi, dar nu e obligatoriu... 

Dr. Ioana Bărbulescu: Cam o treime sunt psihiatrie pură, o treime neurologie pură şi mai mult de o treime, spre jumătate, combinaţie.

V-aş ruga să ne explicaţi cum i-aţi spune unui copil de 5 ani ce faceţi voi la locul de muncă.

Dr. Salan Andreea: Ne jucăm. Uitaţi-vă în jur. Evaluarea noastră este joc. Spun: „Haideţi să ne jucăm! Şi dacă ţi-e greu să tai cu foarfeca, o să învăţăm împreună”. „Uite, n-am înţeles ce ai spus acum. Cred că o să-ţi fie mai uşor dacă exersăm un pic, să te înţeleagă mai uşor şi mama, şi ăia la grădi, ba şi tanti la cofetărie când ceri o prăjitură”. Jocul este ceea ce-i atrage. Nu avem halate. Stăm la măsuţă, denumim culori, construim turnuri şi le dărâmăm, cam asta facem. Evaluăm prin joc şi ajutăm. Adolescentul vine şi zice: „eu n-am curaj să mă duc acolo, mi-e greu să-mi fac relaţii, mi-e greu să stau între ai mei, mi-e greu să-mi fac un grup”, şi-atunci lucrăm pe abilităţi sociale, pe emoţii. 

Ce avantaj le aduce covăsnenilor faptul că aveţi ambele specializări aici?

Dr. Ioana Bărbulescu: În primul rând, facilitatea de a accesa un serviciu pentru care alţii fac sute de kilometri. Apoi, faptul că există echipă şi lucrăm în echipă, şi evaluarea se face în echipă şi nu trebuie să alergi de la un cabinet la altul, de la un specialist la altul, dintr-un capăt în altul al ţării. Partea de dotare materială e bună, putem face ca evaluări cam ce face şi Bucureştiul.

Dr. Salan Andreea: Ioana s-a îngrijit să putem face multe. Prin protocolul nostru de evaluare, graţie Neurologiei, aproape că face parte constant electroencefalograma – o înregistrare a activităţii electrice a creierului care e specifică pe grupe de vârstă. Atunci îţi permite să „sapi” mai departe după cauza, etiologia afecțiunii. E o investigaţie care nu iradiază, nu e invazivă. Corectăm, unde este cazul, şi construim casa pe un fundament mai bun. Principalul avantaj este facilitatea de a accesa nişte servicii care sunt deficitare în România. 

Sunt paşi pe care trebuie să-i facă părinţii înainte de un consult, care să vă ajute pe voi să determinaţi un diagnostic mai bun, mai precis, mai repede?

Dr. Salan Andreea: Da, ar fi un pas foarte important: să nu apeleze la Dr. Google înainte să vină la noi.

Dr. Ioana Bărbulescu: De acord.

Dr. Salan Andreea: Eu mi-aş dori mult să vină „virgini” din punct de vedere al ştiinţei şi să înţeleagă faptul că noi venim în ajutorul lor cu nişte ani de experienţă. Nu ştiu dacă ar trebui să se pregătească într-un fel, ştiu că ar fi bine să nu se pregătească în niciun fel pentru că ideea preconcepută „copilul meu nu are nimic” e foarte greu să o mai demontezi. Degeaba ai spus că flutură mâinile, că învârte roţile. „Păi, şi ce dacă? Eu m-am uitat, am văzut şi asta nu e o chestie, asta dispare la 5 ani”. E mai greu să demontezi decât să construieşti, asta este evident. Poate în psihiatrie mai mult decât în neurologie, că acolo dacă nu mişcă mâna n-o să spună „Ba da, o mişcă!”. Eu zic „N-are contact vizual” şi mama zice „Ba da, uitaţi cum se uită la mine”. „Daţi-vă un pic jos ochelarii” zic. „Chiar, că nu se mai uită”. „Daţi-vă jos cerceii puţin”. „Păi, nu-l mai interesez”. Îl interesează orice altceva decât chipul, emoţia şi interacțiunea. 

E fascinant ce atenţie la detalii trebuie să aveţi.

Dr. Salan Andreea: Asta ne diferenţiază, nici nu ştiu dacă se educă sau e instinctuală. Nu e conştientă. Doi copii nu seamănă şi în fiecare zi eşti provocat de ceva nou.

Aţi amintit de autism. Auzim tot mai des de el şi ştim destul de puţin. Puteţi să le explicaţi cititorilor noştri ce este autismul? 

Dr. Salan Andreea: Este o tulburare de neurodezvoltare care atinge, în principal, trei arii: abilitatea socială, partea de relaţionare a copilului cu tot ceea ce înseamnă interesul pentru alți copii, părinte şi așa mai departe; dificultăţi de comunicare – aici suntem greşit înţeleşi de multe ori. Vin și ne spun că n-are limbaj, că nu vorbeşte copilul şi dacă nu este cumva autist. Nu limbajul per se mă duce cu gândul în spectru, ci absenţa comunicării. Acolo intervine specialistul care zice „nu avem criterii pentru tulburare de spectru autist. El comunică, el îţi arată, el îţi duce, doar că nu vorbește”. Celălalt părinte vine şi zice „Păi al meu duce, mă duce de mână”. Da, dar iarăşi sunt în spectru. Pentru că în momentul în care eu nu am un contact emoţional şi eu mă duc acolo şi te iau de mână şi te târâi ca pe o scară ca eu să ajung la ceva de sus, tu nu mai eşti viu, tu eşti scara. Eu asta văd de aici. Deci, tulburare de dezvoltare care atinge aria comunicării, aria relaţionării, socializării şi, evident, comportamentul. E vizibil în tot comportamentul copilului. „De ce?”, „Cum?” ne întreabă părinţii. Vine din factorii genetici, factorii de mediu,  se merge din ce în ce mai mult inclusiv pe factori prenatali.

Prin factori de mediu înţelegem poluare, toxicitatea alimentaţiei, viaţa mamei cu patologia ei intrauterină. Din ce în ce mai mult se pune accent pe dezvoltarea intrauterină şi perinatală, tot ceea ce e în jurul naşterii, ca fiind factori predispozanţi pentru dezvoltarea dizarmonică.

Adică dacă fumează mama sau consumă alcool, de exemplu? 

Dr. Ioana Bărbulescu: Nu neapărat. Expunerea la radiaţii, expunerea la partea de electromagnetică, ecrane şi toate cele cu care ne-am învăţat să stăm, tot ceea ce înseamnă aditivi alimentari şi calitatea proastă a alimentaţiei. Și partea de trombofilii, vascularizaţie cerebrală, diabetul de sarcină, o viroză – nici măcar nu ai ştiut că ai viroză – pot să influenţeze reţeaua neuronală, felul în care se aşază neuronii, iar o reţea „bușită” buşeşte în comportament.

Deci nu e cum auzim, că e de la tehnologie şi că stau copiii foarte mult în fața ecranelor?

Dr. Salan Andreea: Există şi acea variantă. Vorbim de autism virtual. Anamneza îţi spune clar şi mama recunoaşte: copil născut în străinătate, eu trebuia să muncesc, nu aveam cu cine să-l las, în schimb era un copil foarte liniştit care, deja la câteva luni, puteam să îi dau drumul la televizor şi eu să-mi văd de viaţa mea, să mă duc la vecina de peste drum, să fac curat, să grădinăresc, să câştig un ban… Categoric, expunerea copilului la tot ce înseamnă ecran de la vârstă fragedă poate induce patologie, situație în care vedem un autism virtual. 

Pe de o parte, îl autizez punându-l să facă ceva redundant, ceva mereu la fel – el trebuie să-şi găsească bucurie în aia şi acolo se duce. Pe de altă parte, dacă-l las aici, îl privez de tot ceea ce înseamnă stimulare la 3 luni, la 4 luni, la 5 luni, îi şi pun ecranul în faţă, nici nu vorbesc cu el… și categoric apare tulburarea de dezvoltare. Şi vedem şi partea virtuală, tot ca un autist arată, dar, din nou, vine clinicianul care are şi „nas” pe lângă toate celelalte şi poate diferenția un autism clasic de un autism virtual. Terapia e aceeaşi: interzicerea cu hotărâre a tot ceea ce poate întreţine comportamentele defectuale. 

Care ar fi vârsta la putem să dăm acces copiilor la tehnologie?

Dr. Ioana Bărbulescu: Contează timpul de expunere. Până la urmă (n.red. device-urile) fac parte din viaţa noastră, dar totul trebuie să fie într-o limită. Partea de socializare, partea de interacţiune între membrii familiei trebuie să domine utilizarea „jucăriilor”.

Dr. Salan Andreea: Dacă nu uităm de lucrurile care par învechite, să ne plimbăm şi prin parc, să urcăm şi cu rulantele prin Şugaş şi să ne cumpărăm ceva, să jucăm remi împreună, să pierdem, să câştigăm, să ne batem cu pernele, să mergem cu bicicleta, să reparăm bicicleta, atunci răul pe care îl face device-ul ăla nu cred că este atât de mare.

Deci rutina şi disciplina sunt importante.

Dr. Salan Andreea: Suntem într-un secol în care nu putem să-i privăm (de tehnologie) pentru că i-am handicapa noi. Dar echilibrează lucrurile. Nu-i da numai slănină, nu-i da numai cartofi.

Și despre ADHD auzim mult în ultima vreme. Ce este de fapt? Cum se manifestă?

Dr. Salan Andreea: E tot o tulburare de dezvoltare. ADHD-ul este mai uşor de identificat pentru familie sau educator pentru că avem nişte instrumente de evaluare foarte clare. Sunt şi pe net câte vrei şi poţi să-ţi descarci să-ţi faci o autoevaluare, tu părinte copilului tău. Ceea ce e interesant la ADHD, din punctul meu de vedere, e faptul că criteriile de diagnostic la vârsta de 6 ani sunt într-un fel, acelaşi diagnostic arată cu totul altfel la adolescent şi cu totul altfel la adult. Copilul este în continuă mişcare, mai puţin văd partea de inatenţie, văd partea de hiperactivitate şi de impulsivitate. Cel mai frecvent. Adolescentul nu mai este cel care urcă, coboară, îmi dărâmă cuierul şi se urcă pe birou. Adolescentul e rebel, e furios, nu se mai integrează, îi „miroase urât” peste tot, nu-i place nimic, e opoziționist. E acelaşi diagnostic, copilul e ăla care s-a căţărat pe birou, adolescentul este ăla care zice „Mă scuteşti?”, „Mă laşi?”, „Şi ce dacă nu am prieteni?”. Păi, nu prea ai pentru că nu prea mai vor, pentru că nu reuşeşti să te integrezi”. E o patologie care, încă o dată repet, e măr la tinereţe şi păr la bătrâneţe. Şi-atunci intervenţia noastră e pe etape de vârstă. Greu mai diagnostichezi la adolescent, deja acolo e un sumum de factori. Există comorbidităţi pe patologia de ADHD, de aici se adaugă tulburările de conduită, tulburările depresive, pot coexista în acelaşi timp două diagnostice. Pe copil îl vezi că fuge, aleargă, se ridică, nu-i atent, cade de pe scaun când mănâncă ciorba, e interesat de tot – el e spiritul acela gregar, el e spritul ăla simpatic. Adolescentul nu mai e aşa şi-atunci mai vine o cohortă de alte patologii şi ţi-e mai greu să sapi acolo să vezi ce-a fost. 

Nu ştiu de ce le e teamă părinţilor de ADHD. Nu cred că trebuie să ne fie teamă. Le e teamă uneori de medicaţie, pentru că ADHD-ul se tratează ca toată patologia pedopsihiatrică prin terapie plus/minus medicaţie. Dacă spun că trebuie medicat, în mintea mea ADHD înseamnă deficit de neuromediator, sau exces în altă patologie, şi spun „n-am cum să-ţi umplu groapa dacă nu-mi dai pământ, nisip, ceva cu care s-o umplu”. Terapia umple, dar nu umple cu totul, atât cât să pot să calc acolo. Lasă-mă să pun o medicaţie, care să-mi repare dezechilibrele în neurotransmiţători, că atunci o să văd în clinică o atenţie îmbunătăţită, o impulsivitate diminuată. 

Sunt nişte semne specifice care trebuie să-i aducă pe părinţi aici sau dacă au şi un mic dubiu ar fi bine să vină să vadă dacă e vorba de ADHD?

Dr. Ioana Bărbulescu: La orice dubiu şi în orice poziţie, mai bine o evaluare în plus şi spui că e în limitele normalului şi în limitele vârstei, decât o evaluare în minus, pentru că fineţea este atât de mare, încât un necunoscător ar ajunge prea târziu. Mai bine în plus decât în minus.

Voiam să întreb dacă e un timp de aşteptare pentru cei care vor să aibă acces la voi. Dacă da, cât durează?

Dr. Salan Andreea: Eu vreau să fiu pozitivă şi o să spun că mult mai scurt decât în străinătate. Da, există un timp de aşteptare, programările le facem de obicei cam cu o lună, o lună şi jumătate înainte. Sunt cazuri pe care eu, cel puţin, simt nevoia să le văd mult mai des. Aici diferă. Unuia îi spun „vreau să te văd peste 6 luni”, altuia îi spun „vreau să te văd săptămâna viitoare”. Acolo unde ştiu că îmi trebuie mie rigoare, pleacă de aici deja cu programarea. 

Dr. Ioana Bărbulescu: Cazurile noi le programăm în funcţie de anamneza telefonică, 10-15 întrebări la telefon: de ce vine, care-i problema, ce vârstă, ce, de când... Ca să te orientezi un pic.

Dr. Salan Andreea: Un caz nou care a ajuns la 7 ani şi nu se descoperă nici la grădiniţă, nici la şcoală, nu-l considerăm urgenţă. În străinătate sunt văzuţi 2-3 copii pe zi de către o echipă multidisciplinară, aşa că programările în Anglia se fac în martie pentru la anul în martie. Şi nimeni nu se anxietează, nimeni nu se îngrijorează şi nici nu vine părintele să te certe. Lucrurile sunt perfectibile, ca spaţii de evaluare, ca profesionişti de care avem nevoie în jurul nostru: psihopedagogi, logopezi... Nu-i avem. Avem o reţea extraspitalicească unde orientăm părinţii. Nu le avem pe toate aici, aşa cum ar fi ideal. Dar asta nu înseamnă că nu găsim soluţii pentru toţi sau că nu-i orientăm sau că nu spunem la un moment dat: mă depăşeşte, dar te poate ajuta colegul meu care lucrează acolo şi mi-aş dori să ajungi în clinică. 

Dacă ar fi să daţi un sfat, unul singur, celor care citesc interviul, care ar fi?

Dr. Salan Andreea: Nu-ţi creşte copilul după cărţi, din cărţi, vino şi întreabă psihologul, medicul, pe cineva care are tangenţă cu dezvoltarea copilului. Am avut părinţi care aveau un copil deja şi care înainte să li se nască al doilea au venit să povestim ce au de făcut. Pentru că există o patologie întreagă, cum ar fi rivalitatea între fraţi. Copilul îşi schimbă comportamentul când îşi pierde statutul de vedetă. Vine ăla mic căruia mama îi face baie în fiecare zi, îl ţine la sân, vin vecinii şi spun „ce drăguţ e” şi eu rămân mereu în fundal. Eu, care până acum am fost vedeta casei, ajung în planul doi şi îmi schimb comportamentul: nu mai vreau să mestec, nu mai vreau să mă joc decât cu nu-ştiu-ce, vreau şi eu legănat seara, dormeam singur – nu mai vreau, mă spălam singur – nu mai am chef. Sunt părinţi care vin să ne întrebe. Puţini. Inclusiv partea de prevenţie am putea ajuta. 

Dr. Ioana Bărbulescu: Să accepte un pic sfaturile pe care le dăm la telefon când ne sună. Sunt două specialităţi diferite: Psihiatrie pediatrică şi Neurologie pediatrică, cu patologie specifică. 

Dr. Salan Andreea: Într-adevăr, termenul de psihiatrie probabil că anxietează mai mult părintele decât cel de neurologie. E frecvent aşa.  

***

Interviul face parte dintr-o campanie a Spitalului Județean de Urgență „Dr. Fogolyán Kristóf” din Sfântu Gheorghe, realizată în colaborare cu Revista OCV/Observatorul de Covasna și covasnamedia.ro. Scopul este de a aduce în atenția covăsnenilor subiecte de interes, de actualitate și sfaturi de la specialiști. 

În aceeași serie, în Revista OCV/Observatorul de Covasna din 22 - 28 martie a fost publicat un interviu cu medicul pediatru Varga Orsolya. Urmează, în perioada 26 aprilie - 2 mai, un alt interviu, de această dată cu medicul specialist ORL, Józsa Gitta Erika. 

Totodată, pe covasnamedia.ro, puteți găsi interviul cu dr. Mild Edit, șefa Compartimentului de Dermatologie.